Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)

antes llamadas enfermedades venéreas, son procesos infecciosos para los que esta vía de transmisión tiene una gran importancia epidemiológica. Aunque, en algunas de ellas, este mecanismo no sea el prioritario, en la actualidad, más de 30 enfermedades bacterianas, virales, fúngicas y parasitarias pueden ser transmitidas a través del contacto sexual

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS), conocidas desde tiempos muy antiguos, se encuentran en la actualidad entre las causas más frecuentes de morbilidad a nivel mundial, y muestran un acelerado crecimiento en las últimas décadas, por lo que siguen siendo un problema persistente en el mundo1. Si bien la magnitud exacta de este problema es desconocida, la información actual muestra que las ETS, en su conjunto, se encuentran entre las cinco causas más importantes de años perdidos de vida productiva sana, en países en vías de desarrollo.

Las ETS constituyen un importante problema de salud pública por su prevalencia alta, su transmisión perinatal, las complicaciones que originan y por el reconocimiento actual de su función facilitadora en la transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Asimismo, estudios recientes han demostrado que el diagnóstico y tratamiento oportunos de las ETS constituyen una estrategia fundamental de la lucha contra la diseminación del VIH/SIDA. El VIH epidémico ha alterado dramáticamente el campo de las ETS, la presentación clínica y las características de otras ETS.

La denominación de ETS, responde a su principal forma de transmisión: las relaciones sexuales. No obstante, la infección puede ocurrir en neonatos, debido a transmisión intrauterina, durante el parto o a través de la lactancia materna. Algunas ETS pueden transmitirse también por la vía sanguínea, como ocurre con la sífilis, la hepatitis B y la infección por el VIH.

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE LAS ETS

En la distribución y frecuencia de las ETS tienen un carácter decisivo determinados factores de naturaleza sociocultural, así como otros derivados de la calidad de los servicios sanitarios responsables de la atención a la población en materia de ETS:

- Sexo: el 60% de los pacientes han sido varones y el 40% mujeres. La razón hombremujer es de 1,5 [2].

- Edad: en los varones, la edad media ha sido de 32 años y las mujeres de 30 años. El grupo de edad de 25-29 años ha sido el más frecuente, observándose tanto en los varones como en las mujeres (27,5% y 28,5%, respectivamente), seguido en los varones por el grupo de 30-34 años (25%) y en las mujeres por los grupos de 20-24 años y de 30-34 años, con igual porcentaje (21,5%) [2].

- Estado civil: ser soltero/a ha sido el estado civil más declarado (el 74,8% en varones y el 59,6% en mujeres), seguido de casado, separado, divorciado y viudo [2].

- Nivel de instrucción: en los varones, el nivel de instrucción de titulado superiores ha sido el más numeroso, seguido de EGB completo, BUP y FP completos con igual porcentaje, Graduado escolar, EGB incompleto, Titulado medio y varones sin estudios. En las mujeres, EGB completo, seguido de BUP completo, EGB incompleto, Titulado superior y FP completo con igual porcentaje, Graduado escolar, Titulado medio y mujeres sin estudios [2].

- Orientación sexual: los homosexuales masculinos constituyen desde el punto de vista epidemiológico un grupo sometido a un riego superior al de los heterosexuales, lo que guarda relación, entre otras razones, a una promiscuidad más elevada. Sin olvidar que un porcentaje difícil de determinar tiene igualmente contactos heterosexuales.

- Las sociedades occidentales han modificado sus actitudes con respecto a la homosexualidad, siendo más permisiva [16].

- De los varones estudiados, el 68% ha declarado ser varón heterosexual, el 26% varón que tiene relación con varones y el 6% varón bisexual.

- De las mujeres estudiadas, el 99% han mantenido relaciones heterosexuales y el

1% relaciones bisexuales [2].

- Promiscuidad: se ha clasificado en tres categorías:

- Menos de 5 parejas por trimestre.

- De 5 a 3 parejas por trimestre.

- 14 o más parejas por trimestre.

- Han tenido menos de cinco parejas por trimestre el 87% de los hombres y el 59% de las mujeres; de 5 a 3 parejas por trimestre, 9% hombres y 3% mujeres; mientras que más de 14 parejas por trimestre, el 4% de los hombres y el 38% de las mujeres [2].

- Ejercicio de la prostitución: el 14% de los pacientes estudiados han referido ejercicio de la prostitución, siendo el 92% mujeres [2].

- Alcohol y drogas por vía parenteral: se ha visto relación entre el alcohol y las ETS. Respecto al uso de drogas por vía parenteral, han representado el 61% de los casos los varones y el 39% en las mujeres. El 89% de estas mujeres, han ejercido la prostitución [2].

- Distribución de las ETS: en estos pacientes se han diagnosticado 4.169 enfermedades; en los varones 2.357 y 1.812 en las mujeres. La razón caso/paciente, ha sido de 1,2 en los varones y de 1,4 en mujeres [2].

- Anticoncepción: los métodos anticonceptivo y muy especialmente, por vía oral, han contribuido de manera decisiva a la difusión, aumento y frecuencia de las ETS por dos razones. Por una parte, han liberado a la mujer en gran medida del riesgo de un embarazo no deseado y consecuentemente, han facilitado su participación activa en las relaciones sexuales. Por otra parte, por lo menos hasta la detección del SIDA, produjeron una gran disminución del uso del preservativo, que si no totalmente, si de forma importante, reducía el riesgo de transmisión.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA DISEMINACIÓN DE LAS ETS: Cada epidemia de ETS se desarrolla a través de fases predecibles, moldeadas por una interrelación dinámica de los agentes patógenos, el comportamiento de los grupos poblacionales en los que se desarrolla, y los esfuerzos para prevenirla. Las redes sociales y sexuales que condicionan la epidemia se ubican en grupos de población caracterizados por un alto intercambio de parejas sexuales (grupo núcleo) y un pobre contacto con el sistema de salud.

Al ser los jóvenes los más afectados por las ETS, conviene tomar medidas preventivas, orientadas a modificar sus comportamientos, actitudes y prácticas (CAP) riesgosas3.

El estudio de una epidemia de ETS empieza por identificar la existencia de un segmento de la población que tiene actividad sexual. Una persona sana y sexualmente activa deberá exponerse a otra infectada, pero para que este encuentro ocurra, tendrán que interactuar factores ecológicos y de comportamiento. Para que una persona expuesta se infecte, se requiere la presencia de ciertos factores biológicos.

Los factores ecológicos: Engloban situaciones derivadas del entorno socia¡, económico y político que rodean a los individuos y que pueden determinar una mayor exposición a las ETS. Entre estos podemos mencionar la densidad poblacional por ser las ETS esencialmente cosmopolitas, concentrándose en las grandes ciudades; los desplazamientos poblacionales que ocurren durante las guerras; las migraciones por búsqueda de mejor condición socioeconómica, laboral o por efectos del terrorismo; turismo sexual y actividades específicas (camioneros, policías, comerciantes viajeros y otros grupos itinerantes).

Los factores de comportamiento: Se refieren a conductas sexuales que aumentan el riesgo de una persona para contraer una ETS, entre los que se incluyen: tener múltiples parejas sexuales, tener parejas sexuales con comportamiento de riesgo, tener parejas sexuales infectadas y tener prácticas sexuales de alto riesgo como relaciones anales sin protección.

El consumo de alcohol o drogas se consideran como determinantes de riesgo por que condicionan situaciones de escaso control en la conducta de la persona. Además, existen numerosas evidencias acerca del intercambio sexual bajo el efecto de drogas.

Los factores biológicos: Son los que se relacionan con la eficiencia de la transmisión de ETS. Cuando una persona se expone a otra que está infectada, no adquiere necesariamente la infección. Ello depende de la eficiencia de la transmisión de cada ETS. En el caso de la gonorrea, 80% de las mujeres se contagiaran después del contacto sexual con un hombre infectado, mientras que el 30% de los varones contraerá la infección luego de tener contacto con una mujer infectada.

La eficiencia de la transmisión está determinada por el tamaño del inóculo, que depende a su vez del estadio de la enfermedad, la presencia de otras ETS en la pareja infectada, como las uretritis que incrementan la cantidad del material infectante, el uso de barreras, como el preservativo o condón. La susceptibilidad de la persona expuesta, que está condicionada por una mayor vulnerabilidad biológica en la mujer, el lugar anatómico de la exposición, la circuncisión masculina, la ectopia cervical, el uso de anticonceptivos y la presencia de otras ETS en la pareja, como las úlceras genitales que posibilitan una puerta de ingreso más eficiente.

Una vez producida la infección, serán el acceso, aceptación y calidad de los establecimientos de salud encargados de atender a la población afectada, los factores que influenciarán en la aparición de complicaciones o en la continuidad de la transmisión de las ETS.

CUALES SON LAS MAS IMPORTANTE

Infecciones Genitales por Neisseria Gonorrhoeae

Enfermedad de transmisión sexual producida por la especie bacteriana Neisseria Gonorrhoeae, diplococo gram negativo no móvil, no esporulado, con forma de grano de café. Es oxidasa positivo como todas las otras Neisseria Spp., pero crece en medios selectivos, y utiliza la glucosa, pero no la maltosa, sacarosa ni lactosa para su crecimiento.

Epidemiología: A partir de 1989 esta enfermedad muestra un descenso sostenido de las tasas, de 64.9 x 100000 habitantes en 1989 a 15.3 en 1998, probablemente debido al mayor uso del preservativo a consecuencia del VIH. Las edades con las tasas más elevadas se sitúan entre los 15 y 54 años, y la relación hombre mujer fue de 2,8:1 en 1998, lo cual puede explicarse porque la infección es con mayor frecuencia asintomática en la mujer. Afecta principalmente a población soltera y de bajo nivel educacional. El número de reportados corresponde a la mitad de lo real. Se transmite de hombre a mujer con mayor facilidad que de mujer a hombre. El riesgo de contagio de una mujer por sexo vaginal es de 40 a 60%, y el riesgo de adquirir gonorrea orofaríngea por sexo oral es de 20%.

Sífilis

La sífilis es una enfermedad infecciosa causada por el Treponema Pallidum, microorganismo procariota en forma de espiral perteneciente al orden de las espiroquetas, familia Treponematacea. Es un anaerobio facultativo muy sensible a las condiciones físicas del medio ambiente, por lo que no es posible cultivarlo in vitro en ningún medio bioquímico, pero sí mediante inoculación en testículo de conejo. Puede observarse mediante examen microscópico en campo oscuro, o por técnica de anticuerpos fluorescentes. Las vías de transmisión son:

 Exposición sexual: corresponden a cerca del 90% de las infecciones. La contagiosidad va disminuyendo hacia el segundo año de la infección.

 Besos: por lesiones sifilíticas primarias o secundarias en los labios o en la cavidad oral.

 Transmisión prenatal

 Transfusión: raro hoy en día dado búsqueda en el donante. Más frecuente es por compartir jeringas para inyección de drogas intravenosas.

 Inoculación directa accidental en laboratorio

Epidemiología: En los últimos años la incidencia a disminuido mucho en casi todos los países industrializados. La transmisión ocurre, en la mayoría de las ocasiones, por actividad sexual con una pareja que se encuentra en las etapas más tempranas de la enfermedad. Etapas tardías se relacionan con un riesgo mínimo de transmisión.

La sífilis primaria se presenta como una ulceración genital mientras que la sífilis secundaria y terciaria son formas diseminadas de la enfermedad presentándose como manifestaciones sistémicas.

Uretritis Gonocócica

Síndrome clínico producido por uretritis que no son producidas por Neisseria Gonorrhoeae. Corresponden al 40 a 50% de las uretritis. Los patógenos más frecuentes de UNG son la Chlamydia Tracomatis (CT) y Mycoplasmas genitales. En un 30% de los casos no se encuentra el agente etiológico. CT se ha asociado a uretritis, proctitis y conjuntivitis en ambos sexos, con epididimitis en el hombre, y con cervicitis mucopurulenta, salpingitis aguda, bartolinitis y el Sd. de Fitz Hugh Curtis en la mujer. También puede asociarse a artritis séptica. La coinfección con N. Gonorrhoeae es frecuente, y en general, si bien puede comprometer los mismos órganos, las manifestaciones clínicas producidas por CT suelen ser menos sintomáticas y muchas veces asintomáticas. La infección asintomática en mujeres puede provocar daño tubario e infertilidad.

Los mycoplasmas que con mayor frecuencia infectan el aparato genital son el Mycoplasma Genitalium y el Ureaplasma Urealyticum (UU). Ambos pueden adquirirse como colonización al momento del

parto, sin embargo menos del 10% de pre-púberes están colonizados con Ureaplasmas. En EEUU los

Ureaplasmas se encuentran en cultivos vaginales del 50% de las pacientes atendidas en el sector privado y

80% de las mujeres atendidas en el sector público de salud.

Epidemiología: Ha disminuido considerablemente en la última década aunque sigue siendo la ETS que se comunica con mayor frecuencia. La vía de transmisión más habitual es la sexual pero también se describen casos por transmisión durante el parto (conjuntivitis gonocócica). Tenemos que sospechar abuso sexual siempre que se aisle N. Gonorrhoeae en vagina, recto o faringe de niños.

Herpes Genital

Corresponde a una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuente del mundo. Los agentes  etiológicos que lo producen son el virus Herpes Simplex tipo 2 y en menor frecuencia el Herpes Simplex tipo 1 (HSV). Son virus DNA de doble cadena lineal, y de los cuales el ser humano es el único reservorio. Las estructuras genómicas de los dos HSV ese similar, y la homología de las secuencias entre ambos es de 50%.

Epidemiología: Actualmente se considera la causa más frecuente de ulceración genital de origen infeccioso. Sólo alrededor de un 10% de quienes son seropositivos conoce el hecho de que han estado expuestos, y que pueden ser contagiosos. Esto se debe a que la mayoría de los casos se presentan de una forma subclínica o que no se reconocen como herpes genital. Casi siempre la transmisión se produce por el coito durante períodos de diseminación asintomática.

Vih/sida: falta

En conclusión

 las ETS son un problema social, resultado de los cambios en la conducta sexual de la población de todos los estratos socioeconómicos, tanto adultos como adolescentes, lo que ha provocado una creciente preocupación de los profesionales de diversas especialidades de la salud debido al incremento cada vez mayor de algunas ETS, que muchas veces toman una forma subaguda, ¡o que hace más difícil su diagnóstico, el aumento de algunas enfermedades relacionadas, como son las uretritis, vulvovaginitis, orquiepididimitis y enfermedad inflamatoria pélvica, la posibilidad de secuelas como esterilidad, infertilidad y estrechez uretral; la existencia de complicaciones del embarazo y parto como corioamnionitis, embarazo ectópico, ruptura prematura de membranas y parto pretérmino; la probabilidad de que la mujer embarazada pueda transmitir la infección al hijo en el momento del nacimiento, ocasionándole infecciones neonatales como conjuntivitis, neumonía y septicemia; la posibilidad de transmisión por vía sanguínea; muchas veces son asintomáticas; la dificultad de controlarlas debido a que están relacionadas con el comportamiento de las personas; y, la presencia de una ETS es un buen indicador de alto riesgo de presentar infección por VIH.